Entre la oscuridad y la esperanza

Entre la oscuridad y la esperanza Temas:

Por: Mauricio Torres Tovar

El desafío que impone esta nueva época es grande. Tal vez el mayor que hayamos tenido que enfrentar en nuestra historia.

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Nos agrede y sufrimos un orden que está mal, que hace daño y que no sirve, eso lo sabemos y lo decimos con fuerza.

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No solamente están a riesgo nuestras culturas, nuestras comunidades, nuestros pueblos y familias. Es peor, la vida misma corre el riesgo de ser destruida por la ceguera de quienes se han equivocado y utilizan el mayor poder de la historia para convertir en mercancía todo lo que existe a través de su Proyecto de Muerte.

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Mandato Indígena y Popular de la Minga por la Vida, la Justicia, la Alegría, la Libertad y la Autonomía. Cali (Colombia), septiembre de 2004 En el Primer Foro Social Mundial de Salud realizado en el pasado mes de enero en Porto Alegre, la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (Alames) y la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo dimos a conocer un Informe sobre el Derecho a la Salud en América Latina, elaborado en el marco de la Campaña “Por el derecho a la salud en América Latina: sistemas públicos y universales de salud”.

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Este Informe permite evidenciar de un lado las múltiples desigualdades e inequidades que se viven en el continente latinoamericano, expresadas en grandes violaciones al derecho a la salud, profundizadas por la orientación dada a comienzos de la década del 90 por los organismos multilaterales para estructurar los servicios de salud desde una lógica de mercado.

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Pero, de otro lado, también evidencia los logros de las experiencias locales y nacionales, que como la cubana, la brasileña y la venezolana demuestran que sí es posible avanzar en la garantía del derecho a la salud para la población del Continente.

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Hoy en América Latina hay dos grandes tendencias de políticas de Estado en Salud, que a su vez generan dos grandes tendencias de la situación sanitaria en el Continente:

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una, que entiende la salud como un bien privado y la incorpora en la esfera de los mercados privados de salud, con marcado énfasis en la atención a la enfermedad, marginando los aspectos de salud pública, promoción y prevención, y que genera impactos sanitarios negativos en la población.

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La otra, parte del reconocimiento de las necesidades sanitarias de la población, reconoce la salud como derecho humano y busca su garantía a través de la estructuración de Sistemas Nacionales de Salud Públicos y Universales, tiene un énfasis en la promoción y la prevención, y consigue logros sanitarios positivos.

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La primera tendencia de política de salud es hegemónica en el Continente, impulsada desde comienzos de los 90 por los organismos financiadores internacionales (Banco Mundial y Fondo Monetario Internacional), a partir de la orientación neoliberal de reducción de los Estados y el fortalecimiento de los mercados como mecanismo fundamental para el impulso al desarrollo de las naciones.

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En este sentido, en su Informe Mundial en 1983, el Banco Mundial propuso avanzar en la reforma de los servicios de salud en cuatro estrategias referidas al:

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i) cobro de tarifas a los usuarios de servicios estatales;

ii) provisión de seguros frente a los riesgos económicos, relacionados con la atención médica,

iii) empleo eficiente de recursos no gubernamentales, y

iv) descentralización de los servicios gubernamentales.

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De tal suerte que la salud empezó a ser vista como un bien privado de consumo al satisfacer necesidades individuales por las cuales la persona está dispuesta a pagar, y cuya razón se debe dejar al pago individual y distribuirse el bien mediante las reglas de mercado, incorporando a quienes carecen de capacidad económica a través de la focalización de los subsidios.

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Este mandato fue acogido y desarrollado en un primer momento con la reforma del sistema de salud chileno a comienzos de los 80, en la que se crearon las ISAPRES, y luego, a comienzos de los 90 en Colombia, creando las EPS. Estos dos modelos, y más centralmente el modelo colombiano, al entender y desarrollar mejor las orientaciones de mercado, han sido un molde ‘adecuado’ para el conjunto de reformas en salud que se impulsan en el Continente.

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De otro lado, desde una postura contrahegemónica, hay países americanos que desarrollan otra orientación de su política de salud y resisten el embate de la orientación de las reformas inspiradas en los organismos internacionales. En esta perspectiva se defiende la salud como derecho humano y bien público, responsabilidad central del Estado, y se asegura su financiación por la vía de los impuestos generales y las cotizaciones de los trabajadores formales, y se redistribuye en la prestación de servicios con un sentido de universalidad.

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Los casos más emblemáticos en esta orilla del modelo garantista en salud son los de Cuba y Brasil, y más recientemente el de Venezuela, además de múltiples experiencias de orden municipal (actualmente se pueden resaltar las experiencias del México D.F., Bogotá y Rosario). En un intento de síntesis de los puntos centrales que orienta cada una de estas dos políticas de salud, se pude esquematizar (Ver cuadro). En relación a los efectos que han traído estas políticas en el Continente, se pueden destacar los siguientes aspectos:

La propuesta neoliberal ha hecho que la salud se comprenda como un bien privado de consumo, que opere con las lógicas del mercado, lo que produce exclusiones e inequidades propias del mercado. Hay una salud para ricos (medicina privada), una salud para sectores asalariados (aseguramiento) y una salud para pobres (redes públicas de salud).

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En este aspecto, el modelo de gestión del riesgo ligado al aseguramiento juega un papel clave en la configuración de las actuales reformas en salud. Se puede decir que efectivamente se han incrementado las tasas de cobertura del aseguramiento, pero se han reducido las de acceso real a los servicios.

Acá se hace necesario diferenciar entre aseguramiento y acceso real a los servicios. La lógica de mercado produce una serie de barreras administrativas, económicas, geográficas y culturales para el acceso a los servicios, como mecanismos para el aumento de las utilidades del actor de mercado más beneficiado: las aseguradoras privadas.

Los campos de la salud pública y la promoción de la salud han sido marginados y disminuidos en su potencial transformador de la situación de salud de los pueblos latinoamericanos. Esto obedece a la lógica de mercado que los sitúa en el campo de las externalidades y los asigna como responsabilidad central de un Estado que se debilita paulatinamente. En la lógica de mercado, promocionar y prevenir la salud no es rentable; el negocio está en la venta de servicios individuales de atención a la enfermedad.
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Este modelo es homogeneizante, y no reconoce diferencias en términos de territorio, clase, etnia, género y diversidad sexual. Por ejemplo, son marginales los problemas básicos relacionados con la salud de las mujeres en el ámbito de la salud sexual y la salud reproductiva.
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Por último, es evidente que las políticas neoliberales de acuerdos comerciales refuerzan la onda privatizadora en el sector salud. Los TLC que se han suscritos por parte de México y Chile con Estados Unidos evidencian sus negativos efectos sanitarios, especialmente en relación con el tema de medicamentos por vía de los derechos de propiedad intelectual. De seguirse firmando los TLC y de concretarse el Alca, la disminución en acceso a medicamentos esenciales por parte de la población latinoamericana empeorará su situación de salud.

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Desde la orilla de las políticas de salud garantistas se desarrolla la estrategia de Atención Primaria en Salud, apuesta mundial hecha en 1978 en Alma Ata (Kazajstán), como forma central para lograr salud para todos y todas, a través de la cual se acercan los servicios de salud a las comunidades y se rompe con barreras de acceso, al constituirse en la puerta de entrada de la población al sistema de salud.

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Estas experiencias muestran cosas muy positivas:

1) reconocimiento de la salud como derecho social y como bien público establecido constitucionalmente;

2) sistema de salud público, solidario, que cubre a toda la población;

3) resistencia a la privatización de los servicios de salud;

4) logros con la expansión de las APS, con alta capacidad resolutiva y a menores costos;

5) resultados positivos de salud.
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En términos de los resultados sanitarios que genera el modelo neoliberal, utilizamos el caso colombiano, dado que ha sido mostrado como el ejemplo por seguir en el conjunto de las reformas sanitarias (Informe de Salud año 2000, OMS), para evidenciar sus efectos negativos en la salud de la población colombiana: No se logró la universalidad. La Ley 100 de 1993 estableció que para el año 2001 existiría cobertura en salud para toda la población; sin embargo, lo que se observa es que en el 2003, según cifras oficiales, el 38 por ciento de aquélla no estaba asegurado, tendencia que no ha mejorado en la medida en que el aseguramiento se soporta en el empleo formal, y en el actual escenario de desempleo e informalidad se hace cada vez más inviable.

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Lo privado se ha favorecido a costa de lo público. Uno de los efectos positivos más destacados por los defensores del modelo tiene relación con el incremento de los recursos financieros para el sector salud, que sin lugar a dudas es cierto; pero también es cierto que estos recursos sirven para enriquecer las arcas de las intermediadoras (aseguradoras), ya que un alto porcentaje de lo recaudado se dirige al componente administrativo y no al de promoción, prevención y atención, como corresponde (en el año 2000 se evidenció que los porcentajes de inversión de las EPS fueron del 50,2 por ciento para la prestación de servicios de atención, sólo el 3 para prevención y promoción, y más del 45 se fue hacia inversión de capital, infraestructura y patrimonio).

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El cambio central del esquema de financiamiento, pasando del subsidio de oferta (presupuestos históricos para los hospitales) al subsidio a la demanda (pago por facturación de servicios prestados), les exigió a las instituciones de la red pública generar sus propios recursos para sostenerse económicamente a partir de la venta de servicios, lo que acarreó un aumento de las dificultades económicas para la mayoría de instituciones, llevando a varias de ellas incluso al cierre total (la más reciente, el Hospital Universitario de Barranquilla), y perdiendo con ello un patrimonio nacional, construido con tesón y grandes esfuerzos de las comunidades.

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La salud de la gente se deterioró. La situación de salud debe ser el indicador adecuado para medir los impactos de una política de salud. El énfasis del modelo en la atención a la enfermedad redujo todo el componente de salud pública a un plan (PAB, plan de atención básica). Esto llevó a debilitar programas de promoción y prevención tan importantes como los relacionados con la prevención y atención a la fiebre amarilla, la tuberculosis y la malaria, enfermedades que se han incrementado en el país (en el período 1995-2000, la fiebre amarilla reportó un total de 21 casos; la tasa promedio anual de tuberculosis pulmonar fue de 12 por 100.000 y el promedio anual de casos de malaria llegó casi a los 100.000). El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) también se debilitó, reduciendo las tasas de cobertura de vacunación hasta niveles riesgosos, que de hecho generaron reemergencia de enfermedades infectocontagiosas. La cobertura de vacunación para 2000 con antipoliomiélitica era del 81,9 por ciento de los niños, la de BCG del 90,1 y la de triple DPT del 77,8.

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En 1989, las coberturas habían llegado hasta el 94 por ciento de la población. Hay que reconocer que indicadores como los de muertes maternas e infantiles registraron disminución en las tasas nacionales, pero, al analizarlas por regiones, las de zonas como Chocó y la Orinoquia siguieron teniendo cifras vergonzosas.

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Las desigualdades en salud se acentuaron. Los datos muestran que el sistema colombiano aumentó las inequidades en salud, es decir, que quienes más necesitaban menos recibieron, y quienes más tenían más recibieron. Por ejemplo, al desagregar la distribución porcentual del subsidio en salud por condiciones socioeconómicas, se encontró que el decil 1 (los más pobres) recibía el de 4,8 por ciento, mientras que para el decil 9 era del 12,8, y del 14 para el decil 10 (los más ricos).

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Al observar los denominados gastos de bolsillo se observaron también discriminaciones de índole económica, ya que mientras los hogares donde los jefes pertenecían a regímenes especiales gastan el 5,7 por ciento de su ingreso, los del régimen subsidiado gastan el 14, y el 12,4 los no afiliados (vinculados).

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En relación con el uso efectivo de los servicios de salud, las razones más frecuentes para no acudir a éstos tuvieron que ver con los costos que generaban, bien por las cuotas moderadoras y los copagos en el régimen contributivo, bien por el pago porcentual que se debía hacer del costo de los servicios en el régimen subsidiado. Se puede decir entonces que el modelo de salud, debido a que se orienta por la lógica del mercado, origina inequidades propias de su concepción, estableciendo diferencias de beneficios y calidad, al establecer salud para ricos (medicina prepagada), salud para trabajadores (régimen contributivo), salud para pobres (régimen subsidiado) y exclusión de un sector importante de la población (vinculados).

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Pensamos que la situación sanitaria de América Latina aquí descrita amerita, entre otras cosas:

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Una amplia denuncia de la situación de marginalidad, pobreza, enfermedad y muerte en el subcontinente latinoamericano.

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Una desautorización mundial a las políticas de salud impulsadas desde el BM, el FMI y la OMC, ya que existen evidencias suficientes para demostrar su ineficacia a la hora de abordar los problemas de inequidad en salud.

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En particular, es necesario abogar por acuerdos comerciales justos, que respeten el conjunto de tratados internacionales sobre el derecho a la salud y la Declaración de Doha.
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El respaldo a los gobiernos nacionales y locales que hacen esfuerzos por garantizar efectivamente el derecho a la salud. Aquí hacemos mención particular de la propuesta de Bogotá, que busca la garantía del derecho a la salud con el impulso de la estrategia de APS denominada Salud a su Hogar, en un marco nacional adverso.
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La necesidad de realizar, desde la sociedad civil, informes nacionales y regionales sobre la situación de salud, con el concurso y respaldo de organizaciones internacionales como MDM, en asocio con otras y con el Relator Especial para el Derecho a la Salud de las Naciones Unidas (en particular, dada la situación de Colombia, queremos solicitar a esta Asamblea que MDM impulse en conjunto con Alames y otras organizaciones sociales la realización de un informe de la situación de salud en el país).
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Hacer presencia en los principales escenarios de debate mundial, en particular en los escenarios del BM, el FMI, la OMC, la OMS y la OPS, para que desde ellos se presione un cambio en la orientación de las políticas de salud, y para que efectivamente se respeten los acuerdos universales consignados en declaraciones y tratados internacionales de derechos humanos, en los cuales se establecen las responsabilidades de los Estados que garanticen realmente el derecho al más alto nivel posible de salud física, mental y social de los pueblos.

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Reafirmar la consigna y los propósitos mundiales de salud para todos, reconociendo el valor de la estrategia de APS como base central de los sistemas de salud.
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Darles respaldo a las diversas expresiones de organización, resistencia y movilización social que se dan actualmente en Latinoamérica por la garantía del derecho a la salud.
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Finalmente, decir, como los indígenas colombianos, que la situación actual exige unidad, creatividad, inteligencia, solidaridad, compromiso, sacrificio y mucho trabajo, pero también mucha alegría y muchas ganas de vivir. Sabemos que solos no podemos y que nos necesitamos mutuamente para entender, para resistir y para crear un país, un continente y un mundo posible y necesario.
¡Estamos seguros de que otra salud en otro mundo es posible!