Estados Unidos recupera la salud
Mayo 2010
por Olivier Appaix*
Historia de una reforma mal encarada
Olivier Appaix*
La batalla política duró más de un año.
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Estuvo a punto de hundir la presidencia de Barack Obama.
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Pero, finalmente, a fines de marzo de 2010, la ley fue promulgada, ampliando la cobertura por enfermedad a 32 millones de estadounidenses, de los 50 millones desprovistos de seguridad social (o sea, una sexta parte de la población).
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Ya era hora. Un estudio de la Universidad de Harvard evaluó en 45.000 el número anual de decesos imputables a una insuficiente cobertura médica (1).
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Desde este año, los niños serán los principales beneficiarios de las disposiciones de este texto de 2.700 páginas, pero los adultos deberán esperar al año 2014 para poder aprovecharlas.
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Estas disposiciones implican especialmente la obligación de contratar un seguro, y cualquier rechazo será sancionado con una multa.
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Inspirándose en la ley aprobada en Massachussets en 2006, la reforma está dirigida a proteger a los ciudadanos de las dudosas prácticas de las compañías de seguros que rechazan hacerse cargo de los gastos si “descubren” antecedentes de la enfermedad en el asegurado.
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En cuanto al acceso obligatorio al seguro, será financiado mediante créditos impositivos.
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La cobertura del programa público Medicaid (que se hace cargo de los más pobres y de los discapacitados) se ampliará; pero los pagos para Medicare, el programa destinado a los que tienen más de 65 años, serán progresivamente reducidos.
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Los “trou de beignet” (sobreprecios) –con esa expresión se designa, desde 2006, el hecho de que el poder público no se hace cargo de los gastos para la salud ubicados en la franja entre 2.850 y 6.440 dólares anuales–, deberían desaparecer.
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Finalmente, a partir de ahora, los ingresos más elevados (250.000 dólares netos para una pareja; y 200.000 dólares para una persona sola) estarán sometidos a contribuciones.
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He aquí una promesa del candidato Obama cumplida.
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La ley debería provocar una moderación en el aumento de los costos. Los enfermos seguros de que van a ser reembolsados, no dudarán más en acudir a los servicios de cuidados ambulatorios desde la aparición de los síntomas; el temor de sufrir graves daños financieros lleva, en efecto, con demasiada frecuencia… a la sala de urgencias, la famosa “ER” (Emergency Room), en general superpoblada. Como en la serie televisiva, no es infrecuente pasar varios días en una cama en un corredor.
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Un cambio de actitud como el buscado debería reducir los riesgos de complicaciones y, por lo tanto, de los gastos que suponen. Sin embargo, resulta difícil anticipar las consecuencias financieras a mediano y largo plazo.
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Fracaso del bipartidismo
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Como se sabe, en la atención de la salud siguen siendo fuertes las desigualdades entre los ricos y el resto de la población, y entre los Estados: en Massachussets, en 2007-2008, el 5% de los habitantes no tenía cobertura social, contra el 25% en Texas.
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Los no asegurados –trabajadores independientes, empleados de pequeñas empresas y sus familias– son principalmente personas de bajos ingresos pero no lo suficientemente pobres como para estar cubiertos por Medicaid. Dadas las tarifas de las pólizas de seguros, exorbitantes y en alza permanente desde hace 10 años (+131% en promedio) (2), el tener empleo no garantiza poder tener un seguro de salud. Una familia de cuatro personas debe pagar cerca de 1.200 dólares por mes (alrededor de 900 euros), lo que lleva a algunos, sobre todo entre los jóvenes activos, a apostar a su buena salud.
En el conjunto de Estados Unidos, en 2007, el 62% de las quiebras personales fueron provocadas por gastos en cuidado de la salud (3). Sin embargo, el 78% de las personas involucradas había contratado un seguro de salud. Pero esto no protege contra las consecuencias financieras de una afección grave. Las negativas a hacerse cargo de los gastos son moneda corriente, ya sea porque las aseguradoras juzgan el tratamiento inadecuado (sin tener que justificarlo), ya sea porque invalidan el contrato con el pretexto de que había algún antecedente médico.
La calidad de la atención médica no siempre es buena (4). Los exámenes invasivos, como la radioscopia, se multiplican, bajo la presión de médicos incitados a prescribir siempre más, por razones financieras (5) y también por el temor a un error médico o a una “mala práctica” que pueda arruinarlos. Los procesos se multiplican, con indemnizaciones tan elevadas que la administración Bush trató de ponerles un techo.
Aunque el cuerpo médico ofrece prestaciones de gran calidad para los “cuidados extremos” (urgencias, primeros auxilios, procedimientos para los casos difíciles o críticos), no ocurre lo mismo con las prestaciones corrientes. El médico clínico tiende a desaparecer; los pacientes están mal controlados, en particular cuando sufren de diabetes o de enfermedades cardiovasculares. Y, sin embargo, el sistema estadounidense sigue siendo, por lejos, el más costoso del mundo.
Apelando a una solución no partidaria, el candidato Obama hizo de la lucha contra esas profundas desigualdades su objetivo principal de política interna. Fue en el Congreso donde apareció la difícil tarea de elaborar un plan minucioso. Y que tuviera dos condiciones principales: ningún crecimiento del déficit presupuestario; y ningún aumento de impuestos para los hogares con ingresos inferiores a 250.000 dólares anuales.
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“Si de entrada hubiéramos tenido un procedimiento detallado de definición de objetivos, todo habría sido más fácil”, constata el senador Jeff Bingaman, demócrata de Nuevo México.
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De hecho, un verdadero circo mediático y político estuvo a punto de llevar las cosas al mismo desastre que en 1993-1994. Los planes y cláusulas particulares se multiplicaron tanto en la Cámara de Representantes como en el Senado.
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Los debates se hicieron eternos, especialmente respecto de si las aseguradoras subvencionadas por el Estado federal tomarían o no a su cargo los abortos, a pesar de que, desde 1976, la enmienda Hyde le prohíbe financiar la interrupción voluntaria del embarazo.
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Sin embargo, Obama esperó meses para poner en juego su capital político. Recién volvió a aparecer en el centro de la escena a fines del verano de 2009; y recién en febrero de 2010 fue presentado el primer “plan” gubernamental. Su demostrada voluntad de bipartidismo no tuvo efectos, ya que ningún representante republicano apoyó su propuesta. Para el partido de la oposición, el “big government” trata de adueñarse de una parte importante de la economía privada, se arroga el derecho de decidir si hay que “desconectar a la abuela”, y todo esto profundizando los déficits. Sin embargo, según la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) de Estados Unidos, cuyos análisis gozan de respeto, en un cierto plazo, la reforma del sistema de salud reducirá de manera significativa los gastos del Estado.
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Ante la insubordinación, el presidente trató de volver a centrar la atención del Congreso en las desviaciones de las compañías de seguros. Pero incluso la idea de crear un competidor público de las compañías privadas con el fin de inducir una moderación en los precios fue rechazada por el Senado. Evidentemente, el considerable peso de los grupos de influencia no es ajeno a esto, ya que desempeñaron un papel importante en la redacción de la ley, gracias a gastos de lobby nunca alcanzados hasta entonces en la historia legislativa estadounidense: 486 millones de dólares (363 millones de euros) en 2008 y 544 millones (407 millones de euros) en 2009 (6).
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La industria farmacéutica financió su apoyo a través de su sindicato, Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, que aceptó un esfuerzo de reducción de los precios (80.000 millones de euros en 10 años) contra la prolongación de la prohibición de importar medicamentos y la garantía de una mayor protección de sus derechos de propiedad intelectual. Aunque su principal asociación profesional –la American Medical Association– se opone a cualquier regulación, los médicos se unieron al proyecto, principalmente porque están muy descontentos con las prácticas de las aseguradoras. Éstas últimas, en cambio, mantuvieron su oposición al hecho de que la ley les prohíbe rechazar a un enfermo a causa de una condición “preexistente” suceptible de provocar la enfermedad.
En definitiva, esta reforma no cuestiona los temas fundamentales. A pesar de las violentas protestas del Partido Republicano y de los ultraliberales, la ley del mercado sigue rigiendo el acceso a la atención médica. Las fenomenales diferencias de precio por un mismo acto –según quien sea el asegurador, el tipo de establecimiento de salud y la posesión o no de un seguro– van a subsistir. Por ejemplo, una internación en el hospital de la Universidad de Duke, en Carolina del Norte, se factura ocho veces más cara a una persona no asegurada que a una que tiene seguro.
Y, siguiendo el ejemplo del sistema existente en Massachussets, la ley federal incluso amplía el mercado de los seguros privados, desde el momento en que obliga a todos a contratar una póliza. Estos ingresos suplementarios van a reforzar el poder de empresas que ya son en parte responsables del gigantesco costo de la salud.
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Los gastos seguirán poco controlados, aunque los economistas estiman que un tercio de ellos no sirve para nada. Sobre la cuestión de las “bolsas” previstas en cada Estado (discrecionalmente) con el fin de poner esos planes en competencia ante las personas que carecen de cobertura, la experiencia de Massachussets hubiera debido alertar a Washington: aunque la tasa de cobertura actual es allí del 97%, no se ejerce ningún control sobre el costo de la atención médica ni sobre el de las pólizas, y lo que hay es una lucha de todos contra todos.
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En abril, el Connector, la bolsa de este Estado, rechazó la mayor parte de las propuestas de las compañías que pretendían aumentar sus tarifas del 8% al 32% (de una punta a otra del país se habían anunciado aumentos del 40% y más en las semanas anteriores al voto de la ley federal).
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El maquis del sistema de salud no se volverá más comprensible para los ciudadanos por mucho tiempo. Si bien la equidad en el acceso a los cuidados de salud progresa un poco, su muy mala relación costo-eficacia permanece inalterada. n
1 Andrew P.Wilker (bajo la dir. de), “Health insurance and mortality in US adults”, American Journal of Public Health, Birmingham, diciembre de 2009.
2 Kaiser Family Foundation, septiembre de 2009.
3 Estudio de la Universidad de Harvard citado por Business Week, Nueva York, 4-6-09.
4 Un estudio de 2008 realizado por el Commonwealth Trust (publicado en el British Medical Journal) clasificaba en último lugar a Estados Unidos en la calidad de la atención médica entre los diecinueve paises industriales avanzados estudiados.
5 Bruno Palier, La Réforme des systèmes de santé, Que sais-je?, París, nueva edición en 2009.
6 “Federal lobbying climbs in 2009 as lawmakers execute agressive congressional agenda”, Center for Responsive Politics, 12-2-2010; www.opensecrets.org
